M. le président. « Art. 34 bis. - L'article L. 474 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Par dérogation au présent article, peuvent accomplir des actes d'assistance auprès d'un praticien au cours d'une intervention chirurgicale les personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes exerçant cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle et ayant satisfait à une épreuve de certification des compétences dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.
« Tout employeur de personnel aide-opératoire ou aide-instrumentiste est tenu de proposer à ces personnels un plan de formation intégré dans le temps de travail, aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, dans des conditions et des délais définis par décret. »
Par amendement n° 70, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose :
I. - De supprimer le premier alinéa de cet article.
II - En conséquence, de rédiger comme suit le début du deuxième alinéa de cet article :
« Par dérogation à l'article L. 474 du code de la santé publique, peuvent accomplir des actes d'assistance... »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. L'article 34 bis constitue une mesure exceptionnelle, dérogatoire et donc transitoire.
C'est la raison pour laquelle nous considérons que ses dispositions ne doivent pas être codifiées dans le code de la santé publique.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement n'est pas d'accord avec l'article 34 bis.
Le Conseil d'Etat, récemment saisi de la situation des aides-opératoires, a confirmé que les chirurgiens ne pouvaient se faire assister, dans les interventions qu'ils pratiquent, par des personnes qui, sans être pourvues des diplômes requis, accompliraient en partie des actes professionnels de la nature de ceux qui sont aujourd'hui réservés aux infirmiers. Je cite : « La réglementation interprétée par le Conseil d'Etat sur cette question est en vigueur depuis 1981. Il ne peut être envisagé de permettre aux intéressés de poursuivre leur activité dans des conditions inchangées, pour des raisons tenant à la politique de santé publique développée sur cette question. »
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Les arguments qui ont été développés à l'instant par M. le secrétaire d'Etat ne semblent pas aller à l'encontre de l'amendement n° 70, qui vise à ne pas codifier des dispositions qui sont dérogatoires et temporaires.
Sur le fond, la discussion reprendra à l'occasion de l'amendement suivant.
M. le président. Maintenez-vous votre avis, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat Le Gouvernement étant globalement contre l'article 34 bis, il est contre les amendements qui s'y rapportent, sauf s'ils visaient à le supprimer !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 70, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 209 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste proposent, dans le deuxième alinéa de l'article 34 bis, de remplacer les mots : « exerçant cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle » par les mots : « ayant exercé cette activité avant le 15 mars 1993 et continuant de l'exercer depuis une durée au moins égale à six ans ».
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous sommes là devant une situation délicate et difficile à traiter.
Je comprends que le Gouvernement soit réticent, et je dois dire que cela a été ma première réaction.
Je comprends aussi - nous avons, les uns et les autres, reçu de nombreux courriers à ce sujet - l'hostilité des infirmiers et infirmières, qui ont suivi trois ans d'études puis une année supplémentaire de formation pour atteindre cette spécialité.
Cependant, se pose là un problème social, avec un risque de licenciements, et un problème de justice pour ces personnes qui ont acquis une compétence au moins par l'expérience, expérience qui, aux termes de notre amendement, sera tout de même de six ans.
Entre les deux, nous avons choisi. Vous nous y avez d'ailleurs aidé par votre intervention sur l'article 34, qui est, finalement, quelque peu similaire. Certaines situations sont parfois difficiles à traiter, et nous sommes devant l'une d'elles.
Cela étant, faut-il l'admettre sans condition ? Non, bien sûr ! C'est la raison pour laquelle l'article 34 bis prévoit une vérification des compétences théoriques et pratiques.
Toutes les personnes exerçant en bloc opératoire pourront-elles prétendre à une telle dérogation ? Non, bien sûr ! Et cet amendement fait référence au décret du 15 mars 1993.
Par ailleurs - et c'est l'objet de la rectification de l'amendement - il faut, bien sûr, que la personne soit encore en exercice aujourd'hui. Il ne faudrait pas, en effet, que la dérogation s'applique à des personnes en exercice avant la parution du décret et qui auraient cessé de travailler quinze jours ou un mois après.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission avait émis un avis favorable sur l'amendement 209, mais ne s'est pas prononcée sur l'amendement rectifié.
Je ne veux pas me prononcer au nom de la commission sur l'ajout : « et continuant de l'exercer depuis une durée au moins égale à six ans ». Mais, à titre personnel, j'y suis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est une discussion que nous avons eue à l'Assemblée nationale, mais qui est faussée d'avance.
D'un côté, vous avez raison, monsieur le sénateur, il se pose un problème social pour ces 2 000 à 4 000 aides opératoires.
Je rappelle qu'en général il s'agit de secrétaires, notamment médicales, qui se sont formées « sur le tas » et qui ont exercé ces fonctions illégalement. C'est là que réside la différence avec l'article 34 relatif aux infirmiers psychiatriques, puisque ces derniers ont toujours exercé légalement. Ne revenons pas là-dessus.
Il est difficile pour le Gouvernement de trouver une solution pour ces 2 000 à 4 000 personnes.
Un certain nombre d'amendements visaient à ce que la formation d'aide-soignante soit accomplie aux frais des cliniques. C'est une partie de la solution.
Mon hostilité à une telle disposition repose sur deux raisons essentielles.
D'abord, il y a la protestation extrêmement vive - et compréhensible - des syndicats.
Ensuite, il y a les précautions nécessaires - et Dieu sait si on en parle en ce moment - à l'entrée du bloc opératoire et dans toutes les disciplines des établissements hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés.
Toutes les précautions doivent être prises, disais-je. Or il faut bien admettre que mieux vaut avoir un diplôme que de ne pas en avoir, ou alors je ne comprends plus rien à l'éducation dans notre pays.
Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 209 rectifié, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 72, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après les mots : « ayant satisfait », de rédiger comme suit la fin du deuxième alinéa de l'article 34 bis : « avant le 31 décembre 2000, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. A la suite de votre intervention, monsieur le secrétaire d'Etat, je confirme que nous sommes tous partagés face à une situation que nous avons déjà connue dans un passé pas si lointain. Je songe aux manipulateurs en radiologie ou aux aides manipulateurs.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Absolument !
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agissait aussi de personnels spécialisés dont la compétence n'était pas systématiquement mise en doute, mais qui s'étaient formés « sur le tas ». La plupart d'entre eux étaient donc compétents mais, compte tenu du renforcement de la sécurité sanitaire, à laquelle vous vous êtes associé, nous ne pouvons pas négliger certaines pratiques qui non seulement ne sont pas conformes, et depuis longtemps, aux lois et aux règlements, mais qui risquent un jour d'être considérées comme un facteur ayant mis en cause la sécurité sanitaire des patients.
Néanmoins, comme vous l'avez vous-même souligné, il n'est pas possible de faire abstraction de ces quelques milliers de personnes, dont la plupart sont compétentes. Elles peuvent faire état d'une expérience souvent longue, mais qui n'a pas été évaluée.
Outre la date butoir sur laquelle le Sénat vient de se prononcer, l'amendement de la commission vise à mettre un terme à cette situation : l'évaluation des connaissances doit intervenir en tout état de cause, si le Parlement adopte cette disposition, avant le 31 décembre 2000.
Par cet amendement, nous souhaitons donc non seulement ne pas pénaliser à l'extrême et trop brutalement des personnes qui sont compétentes et qui ont rendu service, mais aussi ne pas laisser se perpétuer pendant une période illimitée une situation qui n'est pas normale.
Avant le 31 décembre 2000, des épreuves de vérification des connaissances auront dû intervenir et permettre ainsi de concilier autant que possible nos préoccupations sociales et le souci de sécurité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Pour des raisons que j'ai déjà exposées et sur lesquelles je ne crois pas qu'il soit utile de revenir, je suis contre l'amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 72, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 210 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer après le deuxième alinéa de l'article 34 bis, un alinéa ainsi rédigé :
« L'épreuve de vérification des compétences est destinée à valider exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et aides-instrumentistes. »
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. J'ai modifié cet amendement pour le rendre cohérent avec le vote qui vient d'intervenir.
Il vise à éviter que ceux qui pourront exercer le métier d'aides-opératoires ou d'aides-instrumentistes puissent exercer les fonctions d'infirmier soit en milieu hospitalier, soit en secteur libéral. Nous voulons en effet éviter des dérives et des abus.
Ce genre d'aménagement se pratique dans la fonction publique territoriale, mais aussi dans le secteur hospitalier, l'article 34 que nous venons d'adopter en apporte la démonstration. Il faut bien, de temps en temps, résoudre des situations tout à fait particulières.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement.
Je suis cependant amené à demander à ses auteurs d'en rectifier le texte, en substituant au verbe « valider » le verbe « autoriser ».
M. Claude Domeizel. J'accepte de procéder à cette modification.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 210 rectifié bis tendant, après le deuxième alinéa de l'article 34 bis, à insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L'épreuve de vérification des connaissances est destinée à autoriser exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et aides-instrumentistes. »
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 210 rectifié bis, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 73, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le dernier alinéa de l'article 34 bis, de supprimer les mots : « , aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence, car le plan de formation ne peut aboutir au maintien dans l'établissement, ce que permet seulement la réussite aux épreuves de vérification des connaissances.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, je reconnais la logique de votre position face à tous ces amendements qui visent à répondre à des situations délicates, chacun de nous en convient. Je me demande cependant pourquoi le Gouvernement n'a pas déposé un amendement de suppression de l'article 34 bis. Les choses auraient été plus claires !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Hélas ! il y a aussi la majorité !...
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 73, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 34 bis.
M. Jean Delaneau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Delaneau.
M. Jean Delaneau. J'interviens non pas en tant que président de la commission des affaires sociales, mais en tant que médecin et chirurgien.
J'ai commencé à exercer des responsabilités voilà près de quarante ans. J'ai entamé mon activité dans des conditions foraines, si je puis dire, puis dans des conditions plus extrêmes, dans des antennes chirurgicales, pendant la guerre d'Algérie.
Je dois dire qu'à cette époque le couple que le chirurgien formait avec l'instrumentiste, que ce soit d'ailleurs une femme ou un homme, entretenait une relation très forte.
Les instrumentistes travaillaient au sein d'une équipe et je pense que, s'il y avait eu parmi eux un souillon, l'équipe s'en serait aperçue et il n'aurait pas traîné longtemps. Ensuite, les qualités qui leur étaient demandées étaient bien sûr des qualités techniques mais celles-là étaient acquises assez vite, ne serait-ce que par l'entraînement quotidien. En revanche, et surtout, ce qui distinguait les bons instrumentistes que l'on gardait, était une faculté d'anticipation. Et cela ce n'est pas le diplôme qui la leur donnait.
Le bon instrumentiste, c'était celui qui vous mettait dans la main l'instrument dont vous aviez besoin, même s'il ne figurait pas dans le protocole prévu, et avant qu'on l'ait demandé.
Il s'agit là de qualités différentes de celles que l'on obtient par des diplômes.
Bien sûr, dans le secteur hospitalier, où j'ai exercé par la suite, dans ce secteur plus civilisé et mieux équipé, nous avons travaillé avec des infirmières spécialisées, notamment en bloc opératoire. Mais les qualités qu'on attendait d'elles étaient les mêmes.
Ces aides-opératoires, ces aides-instrumentistes non qualifiés, il n'en reste plus que dans le secteur privé, dans un certain nombre de cliniques.
L'alchimie de ces couples associant le chirurgien et non pas son aide-opératoire, qui est souvent un chef de clinique ou un médecin, mais l'instrumentiste, reposait sur une confiance très profonde. Ces associations s'éteindront tout naturellement avec la disparition de ce corps. Même si cela n'entre pas dans le schéma théorique et idéal qu'on se fait de la sécurité dans une salle d'opération, il faut les accepter encore pendant quelque temps.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ne me faites pas passer pour un ogre qui veut absolument chasser de leur travail des personnes qui l'ont exercé avec talent et qui l'ont effectivement appris au contact avec le chirurgien.
M. Jean Delaneau. J'ai dit d'emblée que ce n'était pas sous cet angle que je posais le problème !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je relève simplement qu'il s'agit de l'hospitalisation privée et que, par rapport à l'hôpital public, les tarifs ne sont pas les mêmes !
Je veux ajouter que je vais essayer, avec mon équipe et avec les professions intéressées, de mettre au point un amendement pour définir les modalités pratiques de la prise en charge de ces 2 000 à 4 000 personnes, pour qu'on ne les laisse pas ainsi dans une espèce de vide tout à fait anxiogène pour eux comme pour nous, d'ailleurs.
Il y aura une autre lecture, et je me propose de travailler ce point.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. J'ai été très sensible aux propos du président de la commission des affaires sociales, pardon : du docteur Delaneau ! Cependant, m'étant fortement impliqué avec chacun d'entre vous, dans le sens d'une amélioration de la sécurité sanitaire, je ne peux pas faire abstraction de ces considérations.
Actuellement, nous sommes engagés dans un processus d'évaluation et d'accréditation. Il est tout à fait prévisible que l'accréditation, venant en fait des pairs, tiendra compte de l'environnement, c'est-à-dire à la fois des conditions matérielles de la pratique de l'acte chirurgical et de l'environnement humain.
Cette démarche montre déjà qu'il est nécessaire de faire appliquer des textes qui, voici tout de même plusieurs années, avaient vocation à élever le niveau d'exigence. Cela n'est nullement une condamnation des services rendus par des générations et des générations d'aides-opératoires, et c'est pour cette raison que nous cherchons comment concilier ces deux impératifs : le sort de ces personnels, mais aussi les garanties que désormais, plus encore que par le passé, nous avons le devoir d'exiger d'eux.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. C'est une explication de vote si l'on veut, parce que je vais m'abstenir !
M. le président. C'est une forme de vote, ici ! (Sourires.)
Mme Nicole Borvo. Nous sommes placés dans une situation très délicate. En effet, on nous demande de ne pas mettre à la porte des personnes qui ont été embauchées illégalement - et ce n'est évidemment pas de leur fait - par des cliniques privées et des chirurgiens.
Je souscrirai à ce qu'a dit M. le secrétaire d'Etat : il faut trouver des solutions humaines à la charge des cliniques, et il convient d'éviter, me semble-t-il, qu'un décalage ne se produise entre le public et le privé.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34 bis, modifié.
Mme Nicole Borvo. Le groupe communiste républicain et citoyen s'abstient.

(L'article 34 bis est adopté.)